參保人員異地就醫(yī)相關(guān)政策調(diào)整 異地發(fā)生急危重病搶救可持報銷要件手工報銷

為完善沈陽市異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)工作，進一步提升參保人員異地就醫(yī)便利性，日前，沈陽市出臺《關(guān)于完善沈陽市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)相關(guān)工作的通知》，自7月1日起調(diào)整沈陽市參保人員異地就醫(yī)相關(guān)政策。

近日，沈陽市醫(yī)保部門有關(guān)人士就異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等相關(guān)內(nèi)容進行詳細解讀。

沈陽市參保人員在省內(nèi)異地長期居住可保留參保地待遇

沈陽市參保人員在省內(nèi)其他城市長期居住的，同時保留沈陽市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)醫(yī)保待遇。

開通異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)異地長期居住人員(不含城鄉(xiāng)居民參保人員中的在校大學(xué)生)，經(jīng)過備案后可以在備案地享受門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)。未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，不享受此待遇。

沈陽市職工參保人員無需備案，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店可持社會保障卡(醫(yī)?？?、醫(yī)保電子憑證)直接結(jié)算(注：直接結(jié)算費用以結(jié)算日期為準，墊付報銷費用以入院日期為準)。

異地發(fā)生急危重病搶救可持報銷要件手工報銷

沈陽市參保人員在異地發(fā)生急危重病門(急)診就醫(yī)，除符合我市原急危重癥門(急)診搶救政策范圍內(nèi)的急危重病外，增擴遼寧省醫(yī)療保障局《基本醫(yī)療保險急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標準》(簡稱《急危重病種標準》)中的急危重病種，并將《急危重病種標準》范圍延伸到住院就醫(yī)。

符合上述標準的門(急)診搶救費用可持報銷要件到市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)認定后給予手工報銷;符合《急危重病種標準》的住院費用目前可持報銷要件到市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)認定后給予手工報銷，待我市異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)升級改造完成后可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)緊急入院后出院前憑病歷等材料申請辦理備案并直接結(jié)算。

異地就醫(yī)直接結(jié)算后，不得因與沈陽市結(jié)算存在待遇差等原因辦理退費。

調(diào)整部分異地就醫(yī)人員

類別待遇標準

異地轉(zhuǎn)診人員

職工統(tǒng)籌基金起付標準不變，報銷比例上調(diào)為75%;補充險分段進行補償，補償比例進行相應(yīng)調(diào)整。

學(xué)生及未成年人統(tǒng)籌基金起付標準不變，報銷比例上調(diào)為75%;居民中的成年及老年人統(tǒng)籌基金起付標準不變，報銷比例上調(diào)為60%。

臨時外出人員

職工統(tǒng)籌基金起付標準不變，報銷比例上調(diào)為60%;補充險分段進行補償，補償比例進行相應(yīng)調(diào)整。

學(xué)生及未成年人統(tǒng)籌基金起付標準不變，報銷比例上調(diào)為60%;居民中的成年及老年人統(tǒng)籌基金起付標準不變，報銷比例上調(diào)為50%。

注：上述兩類人員起付標準不享受減免政策

門診統(tǒng)籌焦點問答

1.是否可以變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)?

答：參保人員原則上一個自然年度內(nèi)不允許變更，下一個自然年度內(nèi)如需要變更，可重新選擇。

2.沈陽市門診統(tǒng)籌是什么標準?

答：城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌每月起付標準20元，醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц?50元，在職職工報銷比例為60%，退休職工報銷比例為65%;城鄉(xiāng)居民每季度起付標準40元，醫(yī)保基金每季度最高支付150元，報銷比例55%。

3.沈陽市門診統(tǒng)籌如何就醫(yī)?如何結(jié)算?

答：參保人員須持本人社會保障卡(醫(yī)療保險卡，城鄉(xiāng)居民可持身份證)到選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，個人只需以個人賬戶或現(xiàn)金形式繳納統(tǒng)籌基金起付標準及個人自付的費用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算;在非選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

4.異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌定點如何選定?如何結(jié)算?

答：異地長期居外人員須經(jīng)門診統(tǒng)籌定點備案，選擇一家備案地二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇。異地門診統(tǒng)籌就醫(yī)持社?？ㄔ谶x定定點醫(yī)院直接結(jié)算。

5.高血壓、糖尿病用藥在門診開藥，醫(yī)保是否給報銷?

答：參加沈陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員患高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)經(jīng)指定的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診為“兩病”并備案后采取藥物治療，納入“兩病”門診用藥保障范圍。

城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥執(zhí)行門診統(tǒng)籌起付標準和報銷比例，在城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌季度限額150元的基礎(chǔ)上，患有高血壓居民用藥加30元，即可達到180元/季度，患有糖尿病居民用藥加60元，即可達到210元/季度，同時患有“兩病”的參?；颊甙刺悄虿∠揞~標準執(zhí)行。

特別提醒：參保人員患高血壓病(3期)、糖尿病(具有合并癥之一者)經(jīng)認定后享受沈陽市門診規(guī)定病種待遇，不重復(fù)享受“兩病”門診用藥保障待遇(記者 胡婷婷)