近日，中國衛生信息與健康醫療大數據學會健康保險工作委員會等機構發布《“惠民保”發展模式研究報告》（以下簡稱《報告》）指出，經過近兩年的快速發展，“惠民保”業務呈現出積極向上的發展態勢，截至2021年三季度，總參保人數已超過7000萬。

同時《報告》也認為，從發展與運營現狀看，“惠民保”業務的可持續發展面臨如下三大挑戰：參保率與死亡螺旋、普惠性與賠付率、公信力與信任危機。

熱度不減 總參保人數超過7000萬

作為具有普惠性質的商業健康保險產品，“惠民保”憑借銜接醫保、區域定制、低價惠民等優勢，在近兩年迎來爆發式增長。《報告》顯示，截止2021年三季度，已經有58家保險機構在27個省參與了超過100個“惠民保”項目，總參保人數超過7000萬。

從公開信息來看，“惠民保”參保人群整體年齡偏高。例如，北京“京惠保”，2020年10月到2021年3月期間共有140萬人投保，其中50歲以上參保人超過65萬人，60歲以上達39萬人；上海“滬惠保”，2021年截至5月底共有580萬人投保，其中50歲以上人群占比超過48%；浙江“西湖益聯保”，杭州市參保率約36.7%，參保人群平均年齡46周歲，其中60歲以上占比25%；河北“冀惠保”、天津“津惠保”，參保人群平均年齡均在48周歲以上；甘肅“全城惠民保”和安徽“蚌惠保”，參保人群平均年齡則在46周歲以上。

從經營狀況來看，“惠民保”產品呈現出賠付率逐漸上升的趨勢。以“深圳重疾補充保險”為例，在過去5年里，雖然該產品保費總收入持續增加，但其賠付總金額也在逐漸增加，并且賠付總金額整體高于保費收入。除了2017-2018年保費從20元上調至29元，緩解了部分賠付壓力外，其他年份賠付率均高于100%。如果再考慮其他運營管理成本，虧損情況應更為嚴重。

圖表：2015-2020年“深圳重疾補充保險”保費收入與賠付情況

從新承保項目來看，目前“惠民保”整體呈現出兩級分化的態勢，一部分產品賠付明顯不足，而另一部分產品則面臨較高的賠付壓力。

《報告》認為，“惠民保”目前尚處于早期的探索和經驗積累階段，無論是商業模式、產品設計，還是風控杠桿、服務水平，都呈現出較大的地區差異性，未來的量產模式和經營形態依然存在不確定性。由于賠付率受到多種因素影響，中長期的賠付趨勢以“保本微利”為理想狀態。

“惠民保”業務持續發展面臨挑戰

“惠民保”發展迅猛，到2021年10月底，已在全國200多個地級市開展業務。但同時《報告》表示，從“惠民保”的發展與運營現狀來看，其可持續發展主要存在三方面的挑戰。

第一，參保率與死亡螺旋。數據顯示，各地“惠民保”產品的參保率差異較大，從1%不到至80%以上均有。整體來看，全國總參保率在5%左右，大部分地區的參保率目前仍然較低，即使超過20%的產品也為數不多，這也是目前業內對于“惠民保”未來發展比較擔憂的原因之一。參與的人數過少，會讓保費資金池規模不足，承保機構風險難以把控，同時會使得產品運營成本不能有效攤薄，并可能將產品引入到“死亡螺旋”的惡性循環。

保險領域的“死亡螺旋”，是指一種導致保險產品最終失敗的循環過程，在短期型保險中更為多見。以“惠民保”為例，假設產品費率過于平均，那么其對于高齡人群和帶病體的價值就要遠高于年輕人群和健康體，隨著時間周期拉長，健康人群可能會因為支付的保費沒有得到相應回報而逐漸退出保險。保險機構為了控制成本將不得不提高保費，而當保費提高后，次健康人群也會逐漸因為付出的保費得不到同等回報而選擇退出，以此不斷循環下去，最終導致產品失敗。

《報告》提出，在政府指導下，“惠民保”有望呈現出高參保率、高現金流、低費用率的良性循環。同時，由于采用了商業化產品設計與精算定價，短期內的整體賠付預期可控，但從中長期角度，“死亡螺旋”問題需要始終警醒，只有通過不斷提高產品的性價比并幫助民眾建立合理的心理預期，且對產品形態保持科學地動態優化，才有機會降低“死亡螺旋”的發生概率。

第二，普惠性與賠付率。盡管當前“惠民保”產品整體賠付率不高，但從中長期的可持續經營角度，過低與過高的賠付率均非良性結果，這不僅會使民眾的保險保障獲得感持續得不到改善，也會間接影響到健康人群的參保率，從而加速進入“死亡螺旋”。

從低賠付率角度來看，主要體現在產品保障內容并未充分補充基本醫保，預定成本、利潤率不夠普惠，實際保障效果發揮有限。

從高賠付率的角度來看，需要從“開源”和“節流”兩個方向尋求方案。

“開源”方面，進一步拓展投保人群規模、擴大資金池體量、通過客戶二次開發借助其他產品銷售來補貼“惠民保”的虧損、以及依靠政府補貼等方式來緩解賠付壓力，都具有可能性，但同時也面臨諸多挑戰。數據顯示，我國已經有3億人購買長期人身險保單，商業人身保險被保險人接近6億人，覆蓋面達42.7%。由此可見，我國商業保險觸達率已經不低，借助“惠民保”產品挖掘潛在高價值客戶是否普遍適用也需要進一步地實踐與驗證。

“節流”方面，參與到醫療過程中開展成本管控是國際上常用的方式之一，但目前公立醫療體系尚缺乏與商業健康保險深度合作的體制基礎與足夠動力，保險機構自身的醫療專業能力也亟待突破，醫療過程中的保險管理介入能力有限，包括藥品管理在內的醫療供給端的費用控制能力則更加有限。如何在保持普惠性的同時實現高賠付產品的持續發展，已經成為了對政府、險企以及平臺機構等參與方決心與智慧的挑戰。

此外，《報告》還表示，“惠民保”的普惠性決定了商業保險機構參與這一項目的當前收益會比較有限。參與“惠民保”的保險機構需要結合自身的市場策略和償付能力作出科學安排，不能在自身能力不足的情況下一味跟風承保，放大經營風險。

第三，公信力與信任危機。在“惠民保”模式中，政府及相關部門的參與，極大地提升了產品的公信力。

目前，70%左右的“惠民保”產品都有政府相關機構的參與，參與程度各異。對于政府深度參與的產品，無論是保障設計、配套服務，甚至推廣宣傳上都有相當程度的保證。而對于政府提供場外指導、甚至只是宣傳站臺或者發布署名的產品，產品的設計與宣傳主要是由保險機構自行開展，但在民眾眼中仍會認為產品已經有了政府公信力背書。在這種情況下，如果產品運營不當或者宣傳解釋工作不到位，甚至是產品賠付率過低，都有可能造成信任危機。

同時，目前仍有近30%的“惠民保”產品沒有明確的政府參與或指導，但是在產品宣傳過程中，存在利用文字游戲等方式讓民眾誤認為是政府參與項目的情況。

《報告》建議，在“惠民保”的宣傳推廣過程中，各參與方，特別是保險機構應該注重信任的建立，加大宣傳內容的管控，讓民眾在完整了解產品特性的情況下自行做出合理決策，否則最終只會因小失大、得不償失。