近日，銀保監(jiān)會(huì)向各人身保險(xiǎn)公司下發(fā)《關(guān)于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題和建議的報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報(bào)告》），其中提到，在政策支持下，商業(yè)健康保險(xiǎn)在服務(wù)健康中國(guó)、助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、支持健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。但我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處在發(fā)展的初級(jí)階段，在產(chǎn)品供給、理賠服務(wù)等方面仍存在諸多不足。
《報(bào)告》指出，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障能力不足。產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重；中高端醫(yī)療服務(wù)供給較少；部分熱銷(xiāo)業(yè)務(wù)責(zé)任與基本醫(yī)保范圍高度重合，邊界不夠清晰，未能對(duì)基本醫(yī)保形成有效補(bǔ)充。
同時(shí)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)水平也不高。由于經(jīng)營(yíng)時(shí)間短等原因，經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累不足，已經(jīng)積累的部分?jǐn)?shù)據(jù)，尚缺乏深度的挖掘和整理；與健康管理融合度不夠；與大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同不足。
此外，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)亦不容忽視。長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用通脹、選擇性退保、過(guò)度醫(yī)療等內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)的管控能力不足；相當(dāng)一部分醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏專(zhuān)業(yè)化核保政策，簡(jiǎn)單將帶病體、老年人拒之門(mén)外，持續(xù)保障的作用發(fā)揮不夠，主觀篩選人群規(guī)避賠付風(fēng)險(xiǎn)；在創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入和保障上發(fā)揮作用不足，沒(méi)能發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)靈活優(yōu)勢(shì)；城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目由于不進(jìn)行核保、統(tǒng)一費(fèi)率、產(chǎn)品大都為短期險(xiǎn)，可能因?yàn)閰⒈Ｈ四孢x擇導(dǎo)致項(xiàng)目不可持續(xù)，同時(shí)部分地方政府部門(mén)還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，保險(xiǎn)公司很可能出現(xiàn)虧損。
為實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，《報(bào)告》提出以下建議：
加強(qiáng)多方協(xié)作。加強(qiáng)同衛(wèi)生健康系統(tǒng)協(xié)同，不斷提升對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥等課題的認(rèn)識(shí)，研判商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展思路和趨勢(shì)；加強(qiáng)與政府有關(guān)部門(mén)的協(xié)作配合，注重多渠道經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累，不斷提高數(shù)據(jù)分析和產(chǎn)品研發(fā)能力。爭(zhēng)取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)充分信息共享，改進(jìn)結(jié)算服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)運(yùn)用，推動(dòng)醫(yī)療支付方式改革；加大與健康管理的融合，提供綜合性的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)協(xié)同運(yùn)營(yíng)；注重科技賦能，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升消費(fèi)者滿意度。
深化供給側(cè)改革。通過(guò)稅收優(yōu)惠等政策引導(dǎo)，吸引更多人群參保商業(yè)健康險(xiǎn)。繼續(xù)加快長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，為帶病體、老年人提供更多保障選擇；培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療管理人才隊(duì)伍，不斷提升專(zhuān)業(yè)運(yùn)營(yíng)能力；配合基本醫(yī)保政策，開(kāi)發(fā)特定責(zé)任產(chǎn)品，加大對(duì)創(chuàng)新藥的保障。
保證城市定制醫(yī)療項(xiàng)目持續(xù)性。不斷優(yōu)化城市定制型等產(chǎn)品設(shè)計(jì)，增加參保人群粘性；推動(dòng)開(kāi)放基本醫(yī)保居民個(gè)人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費(fèi)，吸引更多人群參保；客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任，減少銷(xiāo)售誤導(dǎo)；擴(kuò)寬城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來(lái)源，鼓勵(lì)通過(guò)慈善捐贈(zèng)等方式補(bǔ)充基金，為支付能力不足、罕見(jiàn)病患者等群體提供費(fèi)率或賠付政策傾斜。
推進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。探索制定商保目錄，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；推動(dòng)保險(xiǎn)條款標(biāo)準(zhǔn)化、通俗化和簡(jiǎn)單化制度建設(shè)，提升條款合規(guī)性、可讀性和透明度，促進(jìn)消費(fèi)者對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的理解和認(rèn)識(shí)；鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展條件較為成熟的地區(qū)先行先試，探索為中高端收入人群提供更多高質(zhì)量、個(gè)險(xiǎn)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)。
